붙임 11

개인정보 제3자 제공동의서

□ 제공처 : 고용노동부, 행정안전부, 경찰청, 기후에너지환경부, 국세청, 관세청, 공정거래위원회, 한국신용정보원

□ 이용목적 : “2026년 녹색경영 우수기업 시상식” 정부포상 관련 포상추천 제한자격 조사

□ 이용항목 : 성명, 소속, 주민번호, 핸드폰번호, 이메일

이용 동의 ☐       이용 비동의 ☐

□ 보유기간 : 정부포상업무지침의 보존관리 기간 준용(1년)

※ 용지파기를 통한 처리

□ 이용기간 : 2026년 포상 종료 시까지

□ 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 유공자 선정에 어려움이 있음을 알림

위 사항을 숙지하고 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

2026년   월   일

(성명)                  (서명, 날인)

기후에너지환경부장관 귀하

붙임 12

장관포상에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명		추천훈격	기후에너지환경부장관표창
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 기후에너지환경부장관 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 기후에너지환경부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 기후에너지환경부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 기후에너지환경부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2026년    월    일

성 명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

붙임 13

자체검증확인서

* 대상 : 법인(기관, 단체) 및 대표와 책임 있는 임원(1~6호) / 일반국민(2, 5, 6호 해당, 공무원‧공공기관 외 개인)

포 상 명	oooo 유공			소관부서	기후에너지환경부 녹색전환정책과
성명 (단 체 명)
① 각종 관계법령 위반사실 확인(최근 3년간) 다음 각호의 사실에 해당하는 경우 항목별로 위반내역 및 처분내역을 작성. 다만, 처분내역에는 벌칙을 포함한다. 1. 형사처벌 등을 받은 사업장 2. 횡령, 배임, 절도, 사기 또는 유용, 성폭력 및 성매매, 성희롱, 음주운전 또는 음주측정 불응으로 형사처벌을 받은 자 3.「산업안전보건법」에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 임원 4.「공정거래관련법」위반 법인 및 그 임원 5.「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관에 자료제공이 된 체불사업주 6. 환경관련 법령 위반 사업장 또는 개인 7. 기타 사회적으로 지탄을 받은 사업장(주요사실만 작성)
일자		위반내역	일자			처분내역
2020.5.8		배출허용기준초과	2020.8.10			개선명령 및 벌금 부과
		※ 해당사항 없을 시 반드시 ‘해당사항 없음’으로 반드시 표기

* 정부표창규정 제19조에 따라 ‘공적이 거짓으로 밝혀진 경우’ 표창을 취소할 수 있으며, 추천제한사항 관련 사실을 거짓으로 작성한 경우 ‘공적이 거짓으로 밝혀진 경우’로 보아 표창을 취소할 수 있음

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

2026.     .     .

작성자(후보자 소속기관 담당)      직위              성명              (서명)

확인자(후보자 소속기관 담당부서장) 직위              성명              (서명)